Skydliaukės veiklos sutrikimų diagnostika ir gydymas nėštumo metu

 
Skydliaukės veiklos sutrikimų diagnostika ir gydymas nėštumo metu

 
Med. m. dr. Agnė Abraitienė1, Elžbieta Matulytė2, Vilius Kontenis2
1 Vilniaus Universitetas Medicinos fakultetas, Vidaus ligų, šeimos medicinos ir onkologijos klinika
2 Vilniaus Universitetas Medicinos fakultetas

Įžanga

Nėštumas turi didelę reikšmę skydliaukei ir jos veiklai. Šalyse, kuriose jodo suvartojimas yra pakankamas, skydliaukės apimtis nėštumo metu padidėja apie 10 proc., o vietovėse, kuriose yra jodo trūkumas – iki 20-40 proc. Nėštumo metu tiroksino (T4) ir trijodtironino (T3) gamyba skydliaukėje padidėja iki 50 proc., o jodo poreikis išauga apie 50 proc. Taigi, nėštumas yra stresinė būklė skydliaukei, todėl moterims, kurioms dėl latentinės ligos skydliaukės rezervas yra sumažėjęs, nėštumo metu gali išsivystyti hipotirozė. Nėštumo metu ir po gimdymo taip pat gali recidyvuoti arba pirmą kartą pasireikšti hipertirozė.
Visuotinai pripažįstama, kad klinikinė hipotirozė ar hipertirozė turi žalingą poveikį nėštumo eigai, tuo tarpu subklinikinės hipotirozės įtaka nėščiosios ir vaisiaus sveikatai, sąsajos tarp persileidimo ar priešlaikinio gimdymo rizikos ir padidėjusių antikūnų prieš skydliaukės peroksidazę ir/arba tiroglobuliną kiekius tebėra daugelio mokslinių tyrimų objektas. Neseniai atlikti didelės apimties prospektyviniai randomizuoti tyrimai pateikia svarbius duomenis apie skydliaukės ligų gydymo nėštumo metu svarbą motinai, vaisiui ir vaiko protinei raidai.
2011 metais Amerikos skydliaukės asociacijos (angl. American Thyroid Association, ATA) ekspertai peržiūrėjo esamus mokslinius duomenis ir atnaujino skydliaukės ligų diagnostikos ir gydymo nėštumo metu ir pogimdyminiu laikotarpiu  gaires [1]. Šios gairės buvo patvirtintos ir rekomenduotos naudoti klinikinėje praktikoje kitų tarptautinių endokrinologų ir tiroidologų organizacijų, tokių kaip Amerikos klinikinės endokrinologijos asociacija (angl. American Association of Clinical Endocrinologists, AACE), Europos skydliaukės asociacija (angl. European Thyroid Association, ETA), Anglijos skydliaukės asociacija (angl. British Thyroid Association, BTA) ir kt. Šiame straipsnyje pateikiame atnaujintų skydliaukės veiklos sutrikimų diagnostikos ir gydymo nėštumo metu gairių pagrindines rekomendacijas bei jų pagrindimą. Manome, kad klinicistams, stebintiems ir gydantiems moteris nėštumo metu, būtina susipažinti ir atsižvelgti į šias rekomendacijas tam, kad būtų užtikrinta optimali nėščiosios bei vaisiaus medicininė priežiūra.
 
Skydliaukės veiklos tyrimai nėštumo metu
 
Kaip pakinta skydliaukės veiklos tyrimų rezultatai nėštumo laikotarpiu?

Suintensyvėjus metaboliniams procesams nėštumo metu, keičiasi skydliaukės hormonų sekrecija  ir pagumburio-hipofizės-skydliaukės ašies reguliacinė veikla, todėl sveikos nėščiosios skydliaukės veiklos tyrimų rezultatai skiriasi nuo sveikos nenėščios moters tyrimų rodiklių. Taigi, svarbu nustatyti skydliaukės veiklos tyrimų (ypač dažniausiai naudojamų – tirotropinio hormono (TTH) ir laisvo tiroksino (LT4)) koncentracijų kraujyje normos ribas kiekvienam nėštumo trimestrui.
Cirkuliuojančio bendro tiroksino (TT4) ir tiroksiną surišančio globulino koncentracijos didėja 6-8-ą nėštumo savaitę ir išlieka padidėjusios iki gimdymo. Žmogaus chorioninio gonadotropino (hCG) tirotropinis aktyvumas nulemia TTH koncentracijos kraujyje sumažėjimą [2]. Dėl to, esant normaliai skydliaukės veiklai nėštumo metu, randama sumažėjusi TTH koncentracija kraujyje, dažnai – mažesnė nei apatinė normos riba [3].  
Daugumos atliktų tyrimų rezultatai rodo, kad progresuojant nėštumui nustatomas LT4 koncentracijos kraujo serume mažėjimas [4]. Nėščiųjų  LT4 koncentracijos kraujyje įvertinimą apsunkina padidėjusi tiroksiną surišančio globulino ir sumažėjusi albuminų koncentracija kraujyje. Šie fiziologiniai kraujo serumo baltymų pokyčiai nėštumo metu gali nulemti nepatikimus LT4 tyrimo rezultatus, ypač jei tyrimas atliekamas imunofermentiniu metodu.
 
Kokios yra TTH koncentracijos kraujyje normos ribos kiekvienam nėštumo trimestrui?

Daugelio mokslinių tyrimų rezultatai įrodo, jog TTH koncentracijos kraujyje normos ribos nėštumo metu yra žemesnės, t.y. apatinė TTH normos riba yra sumažėjusi 0,1-0,2 mIU/l, viršutinė - 1,0 mIU/l lyginant su tyrimo normos ribomis nenėščioms. Didžiausias TTH koncentracijos kraujyje sumažėjimas stebimas pirmojo nėštumo trimestro metu. Manoma, kad šis TTH koncentracijos sumažėjimas yra sąlygotas ženkliai padidėjusios hCG koncentracijos, ypač nėštumo pradžioje. TTH koncentracijos kraujyje normos ribos laipsniškai didėja antrame ir trečiame nėštumo trimestruose, bet reiktų prisiminti, kad TTH koncentracijos normos ribos išlieka žemesnės viso nėštumo metu [5]. Nedidelei daliai nėščių moterų (ypač esant daugiavaisiam nėštumui) gali būti randama labai sumažėjusi TTH koncentracija (<0,01 mIU/l), nors skydliaukės veikla viso nėštumo eigoje išlieka normali. Subklinikinė hipertirozė nėra siejama su nepalankia nėštumo baigtimi, todėl nedidelis TTH koncentracijos sumažėjimas nėštumo metu dažniausiai yra kliniškai nereikšmingas [6].
 
 
REKOMENDACIJOS
  • Nėštumo metu rekomenduojama taikyti specifines TTH koncentracijos normos ribas kiekvienam trimestrui.
  • Jeigu laboratorijoje nėra galimybės nustatyti vietinių nėštumo trimestrams specifinių TTH koncentracijos normos ribų, tuomet rekomenduojamos šios TTH koncentracijos normos ribos: pirmąjį trimestrą – 0,1-2,5 mIU/l, antrąjį trimestrą – 0,2-3,0 mIU/l, trečiąjį trimestrą – 0,3-3,0 mIU/l.
  • Tinkamiausias metodas nustatyti LT4 koncentraciją nėštumo metu yra tiroksino koncentracijos matavimas dializuoto arba ultracentrifuguoto kraujo serumo mėginiuose atliekant ekstrakciją/ skysčių chromatografiją/masės spektrometriją (angl. on-line extraction/liquid chromatography/ tandem mass spectrometry).
  • Jeigu nėra galimybės atlikti ekstrakcijos/skysčių chromatografijos/masės spektrometrijos,  klinicistai turėtų naudoti kitą laboratorijoje prieinamą būdą nustatyti LT4 koncentraciją (pvz. imunofermentinį), atsižvelgdami į šio metodo trūkumus ir galimus netikslumus. TTH koncetracijos kraujo serume nustatymas laikomas tinkamiausiu skydliaukės veiklos įvertinimo būdu nėštumo metu.
 
 
HIPOTIROZĖ NĖŠTUMO METU

Išskyrus retas išimtis (TTH sekretuojantis hipofizės navikas, atsparumas skydliaukės hormonams, centrinės kilmės hipotirozė dėl biologiškai neaktyvaus TTH), pirminė hipotirozė nėštumo metu diagnozuojama nustačius padidėjusią TTH koncentraciją. Seniau nėštumo metu buvo taikomos tos pačios TTH koncentracijos kraujyje normos ribos, kaip nenėščioms sveikoms moterims, taigi didesnė nei 4,0 mIU/l TTH koncentracija kraujo serume buvo laikoma padidėjusia. Neseniai nustatyta, kad sveikų nėščių moterų TTH koncentracijos kraujyje viršutinė normos riba yra mažesnė – esant normaliai skydliaukės veiklai ji siekia 2,5-3,0 mIU/l [7]. Nėščiai moteriai nustačius padidėjusią TTH koncentraciją rekomenduojama įvertinti LT4 koncentraciją kraujyje. Jeigu išmatuota LT4 koncentracija yra normos ribose, diagnozuojama subklinikinė hipotirozė. Klinikinė hipotirozė diagnozuojama tuomet, kai LT4 koncentracija yra žemesnė nei apatinė normos riba. Atskirti subklinikinę hipotirozę nuo klinikinės formos yra svarbu dėl to, jog mokslinių tyrimų duomenys apie klinikinės hipotirozės neigiamą poveikį nėščiajai ir vaisiui yra panašūs,  šiais duomenimis ir tvirtais įrodymais grindžiamos  klinikinės rekomendacijos. Tuo tarpu apie subklinikinės hipotirozės poveikį nėštumui ir vaisiaus vystymuisi bei šios būklės gydymą nėštumo metu tebediskutuojama, o mokslinių tyrimų duomenys yra prieštaringi.
Dažniausia hipotirozės priežastis yra lėtinis autoimuninis tiroiditas (dar vadinamas Hašimoto liga). Skydliaukės autoantikūnai randami maždaug 50 proc. nėščiųjų, kurioms nustatyta subklinikinė hipotirozė, ir daugiau nei 80 proc. nėščiųjų su klinikine hipotiroze [8].
 
Kaip nustatoma nėščiųjų klinikinė ir subklinikinė hipotirozė?

TTH koncentracijos vertinimui nėštumo metu reikia naudoti nėštumui specifines normos ribas. Klinikinė hipotirozė diagnozuojama tuomet, kai TTH koncentracija kraujo serume yra padidėjusi (>2,5 mIU/l) ir kartu yra sumažėjusi LT4 koncentracija kraujo serume. Moterims, kurioms TTH koncentracija yra 10 mIU/l ar daugiau, nepriklausomai nuo LT4 koncentracijos kraujo serume, taip pat yra diagnozuojama klinikinė hipotirozė. Subklinikinė hipotirozė nustatoma tuomet, kai TTH koncentracija kraujo serume svyruoja tarp 2,5 ir 10 mIU/l, o LT4 koncentracijai yra normos ribose.
 
Kokios nepageidaujamos baigtys yra siejamos su klinikine hipotiroze nėštumo metu?

Daugeliu mokslinių tyrimų įrodyta, jog klinikinė hipotirozė nėštumo metu  gali sąlygoti nėštumo komplikacijų rizikos padidėjimą ir vaisiaus neurokognityvinio vystymosi sutrikimus [9].  Specifinės nepageidaujamos baigtys, susijusios su nėščiosios hipotiroze, yra padidėjusi persileidimo ar priešlaikinio gimdymo rizika bei mažas naujagimio svoris. Mokslinių tyrimų duomenys įrodo, jog, laiku nediagnozavus ir nepradėjus nėščiųjų hipotirozės gydymo, iki 60 proc. išauga vaisiaus praradimo rizika, iki 22 proc. padidėja nėščiųjų hipertenzijos išsivystymo rizika [10,11].  Apibendrinant, moksliniais tyrimais įrodyta, jog egzistuoja tvirtas ryšys tarp nėščiųjų hipotirozės ir nepageidaujamų nėštumo baigčių motinai ir vaisiui.
 
Kokios nepageidaujamos baigtys yra siejamos su subklinikine hipotiroze nėštumo metu?

Subklinikinė hipotirozė gali būti susijusi su padidinta nėštumo komplikacijų rizika ir su neurokognityvinių vaisiaus funkcijų vystymosi sutrikimu. Deja, moklinių tyrimų duomenys yra prieštaringi. Negro ir kt. atlikto tyrimo rezultatai rodo, jog moterims, kurios turėjo padidintus antikūnų prieš skydliaukės peroksidazę (ATPO) kiekius, subklinikinė hipotirozė sąlygojo beveik du kartus išaugusią nėštumo komplikacijų riziką [12]. Casey ir kt. retrospektyvinio tyrimo duomenimis,  negydoma nėščiųjų subklinikinė hipotirozė sąlygojo 2-3 kartus padidėjusią nėštumo komplikacijų riziką [13]. Benhadi ir kt. atliko atvejo-kontrolės tyrime, kuriame dalyvavo 2497 nėščios moterys, persileidimo rizika didėjo proporcingai nėščiosios TTH koncentracijai kraujo serume [14].
Kitos mokslininkų grupės pateikia prieštaringas anksčiau aprašytiems tyrimams išvadas. Cleary-Goldman ir kt., ištyrę 10990 nėščiųjų (tirta pirmojo ir antrojo nėštumo trimestro metu), nenustatė nepageidaujamų nėštumo baigčių sąsajų su subklinikine hipotiroze [15]. Manisto ir kt. tyrė ryšį tarp nėštumo baigčių ir skydliaukės veiklos tyrimų rezultatų 5805 moterims 12-ą nėštumo savaitę ir nenustatė subklinikinės hipotirozės ryšio su padidėjusiais perinatalinio mirtingumo rodikliais [16].
Subklinikinės hipotirozės žalingas poveikis vaisiaus neurokognityviniam vystymuisi yra mažai ištirtas. Didelės apimties atvejo-kontrolės retrostektyvinio tyrimo rezultatų analyzė parodė, kad moterų, kurios nėštumo metu turėjo subklinikinę hipotirozę, vaikų intelekto koeficientas (vertintas 7-9 metų amžiuje) buvo žemesnis 7 balais, motorinė bei kalbos raida buvo lėtesnė, lyginant su vaikais, kurie gimė kontrolinės grupės moterims [17]. Panašius retrospektyvinio tyrimo duomenis aprašė Man ir kt. [18]. Tačiau neseniai atliktų intervencinių tyrimų rezultatai verčia abejoti anksčiau aprašytų tyrimų rezultatais. Tarptautiniame didelės apimties tyrime negydytų ir gydytų (nėštumo metu) dėl subklinikinė hipotirozės moterų vaikų intelekto koeficiento vidurkis nesiskyrė (vertinta 3,5 metų amžiuje), tačiau vaikų, kurių intelekto koeficientas buvo mažesnis nei 85, procentas buvo didesnis negydytų moterų grupėje (atitinkamai 15,6 proc. ir 9,2 proc., p=0,009). Apibendrinant, ryšys tarp motinos subklinikinės hipotirozės ir neurokognityvinio vaisiaus vystymosi yra tikėtinas [19], nors nėra aiškiai įrodytas.
 
Ar reikia gydyti klinikinę hipotirozę nėščiosioms?

Daugelio retrospektyvinių ir atvejo-kontrolės tyrimų duomenys patvirtina žalingą klinikinės hipotirozės poveikį nėštumui ir vaisiaus sveikatai. Nėra atlikta prospektyvinių randomizuotų tyrimų, kuriuose būtų tiriamas teigiamas levotiroksino poveikis nėščiosioms, sergančioms klinikine hipotiroze, nes tokie tyrimai dėl pavojaus nėštumo eigai ir vaisiaus vystymuisi negydomoje grupėje būtų neetiški. Retrospektyvinių tyrimų rezultatai patvirtina nėščiųjų klinikinės hipotirozės gydymo naudą.
 
REKOMENDACIJOS
  • Klinikinė hipotirozė turi būti gydoma nėštumo metu. Levotiroksinas turi būti skiriamas nėščiosioms, kurių TTH koncentracija viršija trimestrui specifinę normos ribą ir FT4 koncentracija yra sumažėjusi, bei visoms nėščiosioms, kurių TTH koncentracija viršija 10,0 mIU/l neatsižvelgiant į FT4 koncentraciją kraujyje.
 
Ar reikia gydyti subklinikinę hipotirozę nėštumo metu?

Daugybė retrospektyvinių tyrimų pateikia išsamius įrodymus dėl padidintos nepageidaujamų baigčių rizikos nėščiosioms, sergančioms subklinikine hipotiroze. Klinicistai turėtų atkreipti dėmesį į galimai padidintą riziką, siejamą su subklinikine hipotiroze, ir pagalvoti apie gydymą levotiroksinu. Viename randomizuotame kontroliuojamame tyrime gydymas levotiroksinu, pradėtas maždaug 9-tą gestacinę savaitę, sąlygojo nepageidaujamų nėštumo baigčių rizikos sumažėjimą moterims, kurioms buvo nustatyta subklinikinė hipotirozė ir padidėjusi ATPO koncentracija [12]. Deja, moterys, kurioms buvo nustatyta subklinikinė hipotirozė, tačiau nebuvo rasti padidėję ATPO kiekiai, šiame tyrime nebuvo gydytos levotiroksinu, todėl duomenų apie levotiroksino poveikį tokioje klinikinėje situacijoje tyrimo autoriai negali pateikti.
 
REKOMENDACIJOS
  • Subklinikinė hipotirozė yra susijusi su nepageidaujamomis baigtimis nėščiosioms ir vaisiui. Deja, dėl randomizuotų kontroliuojamų tyrimų stokos nepakanka įrodymų rekomenduoti ar nerekomenduoti gydymo levotiroksinu nėščiosioms, kurioms nerandama skydliaukės autoantikūnų ir kurioms diagnozuota subklinikinė hipotirozė.
  • Rekomenduojama skirti gydymą levotiroksinu nėščiosioms, kurioms diagnozuojama subklinikinė hipotirozė ir kurioms randamos padidėjusios skydliaukės autoantikūnų koncentracijos kraujyje.  
  • Nėščiosioms, kurioms diagnozuota hipotirozė, rekomenduojama skirti gydymą levotiroksinu. Galima pradėti gydymą vidutinėmis dozėmis, pvz. 50 µg/d, vėliau dozę didinti, kol pasiekiama tikslinė TTH reikšmė. Rekomenduojama nenaudoti kitų skydliaukės hormonų preparatų, tokių kaip trijodtironino ir kt.
  • Gydymo levotiroksinu uždavinys yra normalizuoti nėščiosios TTH koncentraciją kraujo serume pagal nėštumo trimestrui specifines normos ribas (pirmąjį trimestrą – 0,1-2,5 mIU/l, antrąjį trimestrą – 0,2-3,0 mIU/l, trečiąjį trimestrą – 0,3-3,0 mIU/l).
  • Nėščiosios, kurioms diagnozuotas subklinikinė hipotirozė ir kurioms nepradėtas gydymas levotiroksinu, turi būti stebimos dėl galimo hipotirozės progresavimo ir klinikinės hipotirozės išsivystymo. Rekomenduojama vertinti TTH ir LT4  koncentracijas maždaug kas 4 savaites iki 16-20 nėštumo savaitės, ir mažiausiai vieną kartą per 26-32 savaites.  
 
Kaip kinta tiroksino poreikis nėštumo metu?

Fiziologiniai skydliaukės veiklos pokyčiai nėštumo metu yra gerai ištirti. Tiroksino poreikis nėštumo laikotarpiu nėra pastovus. Tyrimų duomenys rodo, kad fiziologinėmis sąlygomis tiroksino koncentracija organizme nėštumo metu padidėja 20-50 proc. [20]. Sveikos nėščios moters pagumburio-hipofizės-skydliaukės ašies pokyčiai padeda prisitaikyti prie išaugusio tiroksino poreikio. Be to, hCG atlieka svarbų vaidmenį stimuliuodamas nėščiosios skydliaukę, ypatingai per pirmąjį nėštumo trimestrą. Taigi, esant sveikai skydliaukei hCG ir TTH stimuliuoja endogeninio tiroksino (ir trijodtironino) gamybą ir palaiko eutiroidinę būklę nėštumo metu.
Moterims, kurios serga skydliaukės ligomis, dėl sumažėjusio skydliaukės rezervo hCG ir TTH negali užtikrinti pakankamos tiroksino gamybos. Jeigu nėščioji negauna egzogeninio levotiroksino, gali išsivystyti hipotirozė. Klinikiniai tyrimai patvirtino, kad tiroksino (arba egzogeninio levotiroksino) poreikis didėja jau 4-6 nėštumo savaitę [20]. Šis poreikis laipsniškai didėja iki 16-20 nėštumo savaitės, o vėliau išlieka pastovus iki gimdymo. Remiantis šių tyrimų rezultatais buvo sukurtos rekomendacijos, kaip nėštumo metu turi būti reguliuojamos skydliaukės hormono dozės ir kaip dažnai tokios nėščiosios turi būti tikrinamos.  
Siekiant sumažinti hipotirozės išsivystymo pavojų ankstyvame nėštumo periode levotiroksino dozės iki nėštumo gydytoms pacientėms turi būti koreguojamos kuo anksčiau, tik sužinojus apie nėštumą.  Gydymo levotiroksinu tikslas yra normalizuoti TTH koncentraciją.
 
REKOMENDACIJOS
  • Gydomos dėl hipotirozės pacientės, kurios pastoja, turi savarankiškai padidinti levotiroksino dozę maždaug 25-30 proc. ir skubiai kreiptis į gydantį gydytoją.
 
Kokie veiksniai veikia skydliaukę ir įtakoja levotiroksino poreikį nėštumo metu moterims, kurios gydomos dėl hipotirozės, ir kurios pastojo?

Sunkumai, atsirandantys bandant greitai normalizuoti TTH koncentraciją pastojus, privertė atkreipti dėmesį į TTH koncentracijos reguliaciją prieš pastojimą. Kai kurie ekspertai rekomenduoja moterims, planuojančioms nėštumą, palaikyti TTH koncentraciją mažesnę nei 2,5 mIU/l [21]. Kiti ekspertai teigia, kad moterims prieš pastojimą TTH koncentracija turi būti žemesnė negu 1,2 mIU/l. Neseniai atliktas tyrimas parodė, kad tik 17 proc. moterų, kurių TTH koncentracija prieš nėštumą buvo žemesnė1,2 mIU/l, vėliau nėštumo metu turėjo didinti levotiroksino dozę [22].
Apibendrinant, rekomenduojama visoms moterims, gydomoms dėl hipotirozės, prieš pastojimą optimizuoti gydymą levotiroksinu. Rekomenduojama prieš pastojant pasiekti TTH koncentraciją mažesnę negu 2,5 mIU/l. Dar mažesnė TTH koncentracija (<1,5 mIU/l) prieš pastojant siejama su mažesne lengvos hipotirozės išsivystymo rizika ankstyvoje nėštumo stadijoje, tačiau nėra įrodyta, kad tokia taktika turi įtakos nėštumo baigtims.
 
REKOMENDACIJOS
  • Levotiroksino dozė, reikalinga palaikyti normaliai TTH koncentracijai nėštumo metu, yra labai skirtinga atskiriems individams, pvz. kai kurioms moterims nėštumo metu reikia didinti levotiroksino dozę 10-20 proc., o kitoms – net iki 80 proc.  
  • Moterys, gydytos levotiroksinu dėl hipotirozės ir planuojančios nėštumą, turi vartoti tokias levotiroksino dozes, kad TTH koncentracija prieš pastojimą būtų mažesnė nei 2,5 mIU/l. Esant žemesnei TTH koncentracijai prieš pastojimą sumažėja hipotirozės išsivystymo rizika pirmo nėštumo trimestro metu.
  • Nėščiosioms, kurios gydomos dėl hipotirozės, TTH koncentracija kraujo serume turi būti stebima kas 4 savaites pirmoje nėštumo pusėje, nes nėštumo eigoje dažnai reikia didinti levotiroksino dozę.
  • Nėščiosioms, gydomoms dėl hipotirozės, TTH koncentracija kraujo serume turėtų būti tiriama mažiausiai vieną kartą 26-32 nėštumo savaitę.
 
Kaip skirti levotiroksiną pogimdyminiu laikotarpiu?

Levotiroksino dozės didinimas nėštumo metu reikalingas dėl nėštumo metu vykstančių fiziologinių procesų, o ne dėl skydliaukės ligos progresavimo. Taigi, po gimdymo levotiroksino dozė turi būti sumažinta iki dozės, kuri buvo skiriama prieš nėštumą, ir TTH koncentracija kraujo serume turėtų būti tikrinama 6-ą savaitę po gimdymo. Tačiau neseniai atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad daugiau nei 50 proc. moterų, sergančių lėtiniu autoimuniniu  tiroiditu, pogimdyminiu laikotarpiu reikėjo didinti levotiroksino dozę (lyginant su doze, kuri buvo skiriama prieš nėštumą), nes pogimdyminiu laikotarpiu paūmėjo autoimuniniai procesai [23].
 
REKOMENDACIJOS
  • Po gimdymo levotiroksino dozė turėtų būti sumažinta iki dozės, kuri buvo skirta prieš nėštumą. TTH koncentraciją kraujo serume pakartotinai rekomenduojama tirti 6-ą savaitę po gimdymo.
 
Ar reikalingi papildomi motinos ir vaisiaus tyrimai (išskyrus motinos skydliaukės funkcijos tyrimus) nėščiosioms, kurios gydomos dėl hipotirozės?

Nors daugelio tyrimų rezultatai įrodė, kad negydytoms (arba nepakankamai gydytoms) moterims dėl hipotirozės padidėja tikimybė išsivystyti nėštumo komplikacijoms, tokioms kaip nėščiųjų hipertenzija, priešlaikinis placentos atsidalinimas, mažas naujagimio svoris ir  priešlaikinis gimdymas, nėra duomenų, įrodančių, jog moterys, kurios yra tinkamai gydomos dėl subklinikinės ar klinikinės hipotirozės, turi padidintą akušerinių komplikacijų riziką. Taigi, nėra indikacijų atlikti papildomas akušerines procedūras ir vaisiaus tyrimus nėščiosioms, kurioms subklinikinė ar klinikinė hipotirozė yra efektyviai gydomos.  
 
REKOMENDACIJOS
  • Moterų, kurios nėštumo metu yra tinkamai gydomos dėl hipotirozės, sveikatos priežiūroje nerekomenduojami papildomi motinos ir vaisiaus tyrimai (kaip antai, dažni vaisiaus ultragarsiniai tyrimai, antenataliniai tyrimai ir/arba virkštelės kraujo tyrimai), nebent šie tyrimai reikalingi dėl kitos kartu esančios nėštumo patologijos.
 
Kaip reikėtų stebėti ir gydyti nėščiąsias, kurioms randami skydliaukės autoantikūnai ir kurioms yra eutirozė?

Remiantis teorinėmis ir praktinėmis žiniomis rekomenduojama vengti TTH padidėjimo nėštumo metu, nes subklinikinė ir klinikinė hipotirozė yra žalinga vaisiaus vystymuisi. Nėščiųjų, kurioms rasti skydliaukės autoantikūnai ir kurioms yra eutirozė,  stebėsenai turi būti skiriamas padidintas dėmesys, nes tokios moterys turi didelę hipotirozės išsivystymo riziką. Atsižvelgiant į tyrimų su hipotiroze sergančiomis ir gydomomis moterimis duomenis [20], rekomenduojama nėščiąsias, kurioms randami skydliaukės autoantikūnai ir kurioms yra eutirozė, nėštumo metu tirti TTH kas 4-6 savaites. Nėščiosios, kurių TTH koncentracija kraujo serume neatitinka nėštumo trimestrui specifinių normos ribų, rekomenduojama gydyti levotiroksinu. Dažni TTH tyrimai turi būti atliekami iki nėštumo vidurio, nes pirmoje nėštumo pusėje gali sparčiai kisti tiroksino poreikis.
 
REKOMENDACIJOS
  • Nėščiosioms, kurioms nustatyta eutirozė ir randami skydliaukės autoantikūnai, reikalinga stebėsena dėl galimo hipotirozės išsivystymo. TTH koncentracija kraujo serume tokioms moterims turi būti nustatoma kas 4 savaites nėštumo metu pirmoje nėštumo pusėje ir mažiausiai vieną kartą 26-32  nėštumo savaitę.
 
HIPERTIROZĖ NĖŠTUMO METU

Hipertirozė yra apibrėžiama kaip klinikinis padidėjusio metabolizmo ir hiperaktyvumo sindromas, atsirandantis dėl padidėjusios LT4 ir/arba LT3 koncentracijos kraujyje [24]. Greivso liga yra dažniausia hipertirozės dėl autoimuninių procesų priežastis nėštumo metu, išsivystanti 0,1-1,0 proc. visų nėštumų [25]. Ši liga gali būti diagnozuota pirmą kartą nėštumo metu arba gali atsirasti kaip ligos recidyvas moterims, kurios praeityje jau buvo gydytos dėl hipertirozės. Kitos, rečiau pasitaikančios neautoimuninės hipertirozės priežastys yra toksinis daugiamazgis gūžys, toksinė skydliaukės adenoma, poūmis tiroiditas ir kiaušidžių struma (struma ovarii). Dažnesnė hipertirozės  priežastis negu Greivso liga yra gestacinio hipertiroidizmo sindromas, apibrėžiamas kaip laikina pirmoje nėštumo pusėje atsirandanti hipertirozė, kuriai būdinga padidėjusi LT4 koncentracija ir sumažėjusi arba neišmatuojama TTH koncentracija nesant kraujo serume skydliaukės autoimuninių žymenų [26]. Gestacinis hipertiroidizmas išsivysto dėl padidėjusios hCG koncentracijos ir yra diagnozuojamas 1-3 proc. nėštumo atvejų [27]. Jis gali būti susijęs su nėščiųjų hiperemeze (hyperemesis gravidarum), būkle, kuriai būdinga stiprus pykinimas ir vėmimas ankstyvuoju nėštumo periodu, daugiau nei 5 proc. kūno svorio netekimas, dehidratacija ir ketonurija. Ši būklė pasitaiko 0,5-10 atvejų / 1000 nėščiųjų. Kitos būklės, kurios siejamos su hipertiroze, išsivysčiusia dėl didelių hCG koncentracijų, yra daugiavaisis nėštumas, pūslinė išvisa arba choriokarcinomą. TTH receptoriaus mutacijos, dėl kurių atsiranda funkcinis hiperjautrumas hCG, taip pat yra viena iš retų gestacinio hipertiroidizmo priežasčių.
 
Kokius tyrimus reikia atlikti, nustačius sumažėjusią TTH koncentraciją kraujyje pirmojo nėštumo trimestro metu?

TTH koncentracijos kraujo serume sumažėjimas pirmąjį nėštumo trimestrą yra normalus fiziologinis atsakas į stimuliacinį hCG poveikį TTH receptoriams, kuris pasiekia piką 7-11 nėštumo savaitę [28]. Esant normaliai skydliaukės veiklai TTH koncentracija kraujyje gali būti mažesnė nei 0,03 mIU/l (arba TTH koncentracija gali būti mažesnė nei apatinė nustatymo riba), o viršutinė normos riba pirmąjį nėštumo trimestrą siekia 2,5 mIU/l, antrąjį bei trečiąjį nėštumo trimestrą – 3,0 mIU/l. Nustačius TTH koncentracijos kraujyje pakitimus reikėtų įvertinti LT4 koncentraciją. Klinikinė hipertirozė diagnozuojama tuomet, jei nustatoma sumažėjusi (arba neaptinkama) TTH ir padidėjusi LT4 koncentracija kraujo serume.
 
Kaip atskirti gestacinį hipertiroidizmą ir Greivso ligą nėštumo metu?

Nustačius labai mažą ar neaptinkamą TTH ir padidėjusią LT4 koncentraciją kraujyje daugeliu atveju reikia diferencijuoti tarp Greivso ligos ir gestacinio hipertiroidizmo [26, 27]. Abiems būklėms būdingas padidėjęs širdies plakimas, nervingumas, rankų tremoras ir karščio netoleravimas. Detaliai surinkta anamnezė ir nuosekli medicininė apžiūra yra svarbiausi veiksniai, padedantys nustatyti ligos etiologiją. Jeigu anamnezėje nėra seniau buvusių skydliaukes ligų ir nėra Greivso ligos klinikinių požymių (gūžio, endokrininės oftalmopatijos), tuomet tikėtina gestacinio hipertiroidizmo diagnozė. Jeigu abejojama dėl diagnozės, reikėtų ištirti antikūnų prieš TTH receptorius koncentraciją. Esant mazginei strumai, taip pat rekomenduojama nustatyti bendrą T3 koncentraciją kraujo serume, siekiant paneigti “T3 toksikozės” sindromą. Bendros T3 koncentracijos kraujo serume nustatymas taip pat gali padėti diagnozuoti Greivso ligos sukeltą T3 toksikozę.
 
REKOMENDACIJOS
  • Jeigu pirmąjį nėštumo trimestrą yra nustatoma sumažėjusi TTH koncentracija kraujyje (<0,1 mIU/l), rekomenduojama įvertinti LT4 koncentraciją, detaliai surinkti anamnezę ir atlikti medicininę apžiūrą. Bendrojo T3 ir antikūnų prieš TTH receptorių koncentracijos kraujo serume nustatymas gali padėti nustatyti dėl Greivso ligos išsivysčiusią hipertirozę.
 
Kaip stebėti ir gydyti nėščiąsias, sergančias gestaciniu hipertiroidizmu?

Moterų, kurioms diagnozuotas gestacinis hipertiroidizmas, gydymo taktika priklauso nuo simptomų. Nėščiosioms, kurioms diagnozuota nėščiųjų hiperemezė, pagrindiniai gydymo metodai yra vėmimo stabdymas ir dehidratacijos gydymas intraveniniais skysčiais. Esant sunkaus laipsnio nėščiųjų pykinimui ir vėmimui rekomenduojami dažni apsilankymai pas gydantį gydytoją, kad būtų tinkamai koreguojama dehidracija ir laiku atstatomas elektrolitų balansas. Kai kuriais atvejais gali prireikti hospitalizacijos. Tirostatikai (vaistai, kurie slopina skydliaukės veiklą) nėra rekomenduojami, nes paprastai esant gestaciniam hipertiroidizmui tiroksino koncentracija kraujo serume 14-18 nėštumo savaitę savaime normalizuojasi, o moksliniuose tyrimuose skiriant gydymą tirostatikais esant šiai būklei nebuvo stebimos geresnės nėštumo baigtys [29]. Situacijose, kai tiksli diagnozė nėra visiškai aiški, galima pabandyti skirti tirostatinius preparatus. Jeigu nutraukus gydymą tirostatiniais vaistais hipertirozė atsinaujina – labiausiai tikėtina, kad pacientė serga Greivso liga; tuomet reikalingas tolesnis tirostatinis gydymas.
 
REKOMENDACIJOS
  • Gestacinį hipertiroidizmą ir nėščiųjų hiperemezę rekomenduojama gydyti taikant palaikomąsias priemones ir koreguojant dehidraciją bei elektrolitų diabalansą.
  • Tirostatikai nėra rekomenduojami gestacinio hipertiroidizmo gydymui.
 
Ką turėtų žinoti Greivso liga serganti moteris prieš pastojant?

Tinkamiausias laikas pastoti moterims, sergančioms Greivso liga, yra tuomet, kai pasiekiama eutiroidinė būklė. Visos pacientės, sergančios hipertiroze, arba kurioms praeityje buvo nustatyta hipertirozė, prieš pastojimą turi būti informuotos apie hipertirozės sukeliamus  pavojus nėštumo metu. Sergančioms hipertiroze moterims rekomenduojama vartoti kontraceptinės priemonės tol, kol liga bus pilnai kontroliuojama. Pacientėms, sergančioms hipertiroze, prieš pastojimą turėtų būti pasiūlytas radikalus tirotoksikozės gydymas (131J arba operacija) arba medikamentinis gydymas.
 
Radikalūs gydymo metodai

Jeigu pacientė pasirenka šiuos gydymo metodus, turi būti atsižvelgiama į sekančias rekomendacijas. Pirma, esant aukštiems antikūnų prieš TTH receptorių titrams ir jeigu moteris ketina pastoti per sekančius dvejus metus, rekomenduojamas chirurginis gydymas. Po gydymo 131J antikūnų prieš TTH receptorių titrai padidėja ir išlieka padidėję daugelį mėnesių [30]. Antra, 48 val.  prieš 131J terapiją turi būti atliktas nėštumo testas, siekiant išvengti žalingo jonizuojančios spinduliuotės poveikio vaisiui. Trečia, po radikalaus hipertirozės gydymo rekomenduojama atidėti pastojimą 6 mėnesiems. Šiuo laikotarpiu rekomenduojama titruoti levotiroksino dozę ir pasiekti tikslines nėštumo laikotarpiui hormonų koncentracijos kraujo serume (TTH koncentracija kraujo serume prieš pastojant turėtų būti <2,5 mIU/l).
 
Tirostatikai

Jeigu pacientė pasirenka šį gydymo būdą, ji turi būti informuota apie galimus šalutinius propiltiouracilo ir tiamazolo poveikius nėštumo metu. Pirmąjį nėštumo trimestrą rekomenduojama skirti propiltiouracilą, nes tiamazolas gali sukelti embriopatiją. Po pirmojo nėštumo trimestro reikėtų nutraukti propiltiouracilą ir paskirti tiamazolą, siekiant sumažinti kepenų pažeidimo riziką.
 
REKOMENDACIJOS
  • Moterims, sergančioms hipertiroze, prieš planuojant nėštumą turi būti pasiekta eutirozė.
 
Koks gydymas turėtų būti skiriamas Greivso liga sergančioms moterims nėštumo metu?

Keleto atliktų tyrimų rezultatai parodė, jog prasta hipertirozės kontrolė yra susijusi su  padidėjusia persileidimų, nėščiųjų hipertenzijos, priešlaikinio gimdymo, mažo naujagimio svorio, sutrikusio intrauterininio vystymosi, vaisiaus mirties, tirotoksinės krizės ir nėščiosios stazinio širdies nepakankamumo rizika [31].  
Tirostatikai yra pagrindiniai vaistai hipertirozei gydyti nėštumo metu. Šie vaistai sumažina jodo organifikaciją ir jodidų jungimosi reakcijas, tuo pačiu slopindami skydliaukės hormonų sintezę. 3-5 proc. pacientų, vartojančių tirostatinius preparatus, pasireiškia nepageidaujami poveikiai, iš kurių dažniausias – alerginės reakcijos (pvz. odos bėrimas) [32]. Didžiausia problema skiriant tirostatikus nėštumo metu yra jų teratogeninis poveikis. Dėl tiamazolo vartojimo nėštumo laikotarpiu gali išsivystyti apsigimimai, tokie kaip odos aplazija ir “metimazolo embriopatijos” sindromas, kuriam būdinga stemplės atrezija bei dismorfinis veidas. Nors šios komplikacijos yra labai retos, tačiau minėti apsigimimai nebuvo nustatyti vartojant propiltiouracilą [33]. Neseniai JAV Maisto ir vaistų administracijos (and. Food and Drug Administratios, FDA) padalinys, atsakingas už informaciją apie šalutinius poveikius, publikavo pranešimą, kuriame atkreipiamas dėmesys į galimą propiltiouracilo hepatotoksinį poveikį, rekomenduodamas skirti propiltiouracilą tik  pirmąjį nėštumo trimestrą [34]. Hepatotoksinis propiltiouracilo poveikis gali pasireikšti bet kada skiriant šį vaistą. Todėl, gydant propiltiouracilu, reikia nuolat stebėti kepenų fermentų koncentracijas. Reikia prisiminti, kad nuolatinis kepenų fermentų koncentracijų sekimas nepadeda išvengti žaibinio kepenų pažeidimo, sukelto propiltiouracilo.
Ekvivalentiškos propiltiouracilo ir tiamazolo dozės yra nuo 10:1 iki 15:1, t.y. 100 mg propiltiouracilo atitinka 7,5-10 mg tiamazolo [32]. Pradinė tirostatinio preparato dozė priklauso nuo simptomų sunkumo ir hipertiroksinemijos laipsnio. Įprastai nėštumo metu skiriamos nedidelės tirostatikų dozės: 5-15 mg per dieną tiamazolo arba 50-300 mg per dieną  propiltiouracilo.
Moksliniais tyrimais įrodyta, kad tirostatikų ir levotiroksino derinys gydant hipertirozę nėštumo metu nesumažina tirotoksikozės paūmėjimo po gimdymo dažnio. Be to, skiriant šią kombinaciją, reikalingos didesnės tirostatikų dozės, galinčios sukelti vaisiaus hipotirozę. Taigi, nerekomenduojama skirti levotiroksino ir tirostatikų derinį nėštumo metu,  nebent diagnozuojama vaisiaus hipertirozė.
β adrenoblokatoriai, pvz. propranololis 20-40 mg kas 6-8 valandas, gali būti skiriami hipermetabolizmo simptomų mažinimui. Šių vaistų dozė turėtų būti mažinama atsižvelgiant į klinikinius simptomus. Daugeliu atvejų β adrenoblokatoriai gali būti nutraukti per 2-6 savaites. Ilgalaikis β adrenoblokatorių vartojimas siejamas su vaisiaus augimo sulėtėjimu, vaisiaus bradikardija ir naujagimio hipoglikemija. Vieno mokslinio tyrimo duomenimis, vartojant abu preparatus (tirostatiką ir β adrenoblokatorių)  buvo registruotas didesnis persileidimų dažnis negu vartojant tik metimazolį [35]. Tačiau nėra iki galo aišku, ar tokį skirtumą lėmė vaistai, ar nėščiosios būklė. β adrenoblokatoriai gali būti skiriami ruošiant pacientę tiroidektomijai.
 
REKOMENDACIJOS
  • Pirmajį nėštumo trimestrą rekomenduojama skirti propiltiouracilą. Patvirtinus nėštumą, pacientėms, iki nėštumo gydytoms tiamazolu, rekomanduojama pastarąjį vaistą nutraukti ir skirti propiltiouracilą. Po pirmojo nėštumo trimestro rekomenduojama propiltiouracilą pakeisti tiamazolu.
  • Levotiroksino ir tirostatiko derinys neturėtų būti skiriami nėštumo metu, išskyrus retus vaisiaus hipertirozės atvejus.
 
Kokie tyrimai turėtų būti atliekami moterims, gydomoms tirostatikais nėštumo metu? Kokia yra siektina laisvo tiroksino reikšmė?

Tiamazolas ir propiltiouracilas pereina pro placentą. Taigi, siekiant išvengti žalingo poveikio vaisiui, rekomenduojama naudoti mažiausias tirostatinių preparatų dozes bei palaikyti LT4 koncentraciją ties, arba nedaug virš, viršutinės normos ribos.  LT4 ir TTH koncentracijos turėtų būti nustatomos maždaug kas 2-4 savaites paskyrus vaistą ir kas 4-6 savaites pasiekus tikslinę LT4 koncentraciją. Nerekomenduojama skirti didelių tirostatikų dozių ir mažinti LT4 koncentraciją labiau nei aukščiau pateiktos tikslinės reikšmės, nes toks gydymas gali sukelti vaisiaus gūžį ar vaisiaus hipotirozę. Skiriant gydymą dėl hipertirozės TTH koncentracija kraujo serume visą nėštumo periodą gali išlikti sumažėjusi. Gydant Greivso ligą nėštumo metu T3 koncentracijos kraujo serume stebėjimas nėra rekomenduojamas, nes T3 koncentracijos motinos kraujo serume normalizavimas gali lemti padidėjusią TTH koncentraciją naujagimio kraujyje [36]. Trijodtironino koncentracijos kraujyje stebėjimas rekomenduojamas tik tais atvejais, kai nėščiai moteriai nustatyta T3 toksikozė.
Pirmąjį nėštumo trimestrą kai kurios moterys, sergančios Greivso liga, gali jausti simptomų paūmėjimą. Vėliau, antrąjį bei trečiąjį nėštumo trimestrą, Greivso ligos eiga laipsniškai gerėja. Įprastai minėti pokyčiai lemia tirostatinių vaistų dozės mažinimo būtinybę. 20-30 proc. pacienčių paskutinį nėštumo trimestrą galima visiškai nutraukti tirostatinius vaistus [36], išskyrus nėščiąsias, kurioms nustatomi aukšti antikūnų prieš TTH receptorius titrai – tokiu atveju rekomenduojama tęsti tirostatinį gydymą iki gimdymo. Po gimdymo Geivso ligos  simptomai dažnai paūmėja.
 
REKOMENDACIJOS
  • Moterims, gydomoms tirostatikais nėštumo metu, laisvo tiroksino ir TTH koncentracijos kraujo serume turėtų būti nustatomos kas 2-6 savaites. Rekomenduojama naudoti mažiausias tirostatinių preparatų dozes bei palaikyti LT4 koncentraciją ties, arba nedaug virš, viršutinės normos ribos.  
 
Kokios yra tiroidektomijos indikacijos ir kada turėtų būti atliekama tiroidektomija gydant Greivso ligą nėštumo metu?

Tiroidektomija turėtų būti atliekama tais atvejais, kai yra alergija/kontraindikacijos abiems tirostatiniams preparatams,  jeigu yra reikalingos didelės tirostatikų dozės arba jeigu pacientė nesilaiko gydymo rekomendacijų. Jeigu chirurginis gydymas yra indikuotinas, operaciją geriausia atlikti antrąjį nėštumo trimestrą.  Antikūnų prieš TTH receptorius titrų kraujo serume vertinimas operacijos metu yra svarbus rodiklis numatant vaisiaus hipertirozės riziką [37]. Ruošiant operacijai rekomenduojama skirti β adrenoblokatorius ir trumpą kalio jodido tirpalo gydymo kursą (50-100 mg/d.).
 
REKOMENDACIJOS
  • Tiroidektomija nėštumo metu yra retai indikuotina. Jeigu tiroidektomija yra būtina, tinkamiausias laikas operacijai yra antrasis nėštumo trimestras.
 
Kokia yra antikūnų prieš TTH receptorius titrų kraujo serume nustatymo vertė nėščiajai, sergančiai Greivso liga?

Vaisiui pavojingos būklės, kurios gali išsivystyti esant aktyviai Greivso ligai nėštumo metu ir nėščiosioms, kurioms praeityje buvo taikyti radikalūs tirotoksikozės gydymo būdai, yra šios: 1) vaisiaus hipertirozė, 2) naujagimio hipertirozė, 3) vaisiaus hipotirozė, 4) naujagimio hipotirozė,  5) centrinė hipotirozė. Yra keletas faktorių, lemiančių, ar išsivystys minėtos vaisiui pavojingos būklės: 1) prasta hipertirozės kontrolė nėštumo metu gali sukelti vaisiui laikiną centrinę hipotirozę; 2) didelės tirostatinių preparatų dozės gali sąlygoti vaisiaus ir naujagimio hipotirozės išsivystymą 3) aukšti antikūnų prieš TTH receptorius titrai kraujo serume 22-26 nėštumo savaitę yra vaisiaus ar naujagimio hipertirozės rizikos veiksnys [38]. Antikūnai prieš TTH receptorius kraujo serume randami daugiau nei 95 proc. pacientų, sergančių aktyvia Greivso ligos forma. Aukšti šių autoantikūnų titrai gali išlikti ir po radikalaus gydymo. Antikūnų prieš TTH receptorius titrų kraujo serume nustatymo indikacijos nėštumo metu yra šios: 1) motina su aktyvia hipertiroze, 2) praeityje skirtas gydymas radioaktyviu jodu, 3) ankstesnių nėštumų metu buvusi vaisiaus ar naujagimio hipertirozė, 4) nėštumo metu dėl hipertirozės atlikta tiroidektomija. Antikūnų prieš TTH receptorius titras kraujo serume mažėja progresuojant nėštumui. Vaisiaus ir naujagimio hipertirozė išsivysto 1-5 proc. moterų, sergančių arba sirgusių Greivso liga. Ši būklė, jeigu nėra laiku diagnozuojama ir gydoma, siejama su padidėjusia vaisiaus ir naujagimio mirtingumo rizika.
Antikūnų prieš TTH receptorius titrų kraujo serume nustatymas 24-28-ą nėštumo savaitę padeda  nustatyti nėštumus su padidėjusia rizika vaisiui. Jeigu nustatoma, kad antikūnų prieš TTH receptorius kiekis kraujyje viršija tris kartus viršutinę normos ribą, rekomenduojama  atidžiai stebėti vaisiaus būklę.
 
REKOMENDACIJOS
  • Jeigu pacientė serga arba sirgo Greivso liga, 20-24-ą nėštumo savaitę nėščiajai turėtų būti atliktas antikūnų prieš TTH receptorius titro kraujo serume tyrimas.
 
Kokiais atvejais reiktų papildomo vaisiaus ultragarsinio stebėjimo dėl jo augimo, širdies ritmo ir gūžio nėščiosioms, kurios serga Greivso liga?

Vaisiaus būklė gali pablogėti esant ženkliai padidėjusiam antikūnų prieš TTH receptorius titrui motinos kraujo serume arba nekontroliuojamai motinos hipertirozei. Vaisiaus hipertirozės požymiai, kuriuos galima nustatyti ultragarsinio tyrimo metu, yra vaisiaus tachikardija (ŠSD >170 k./min., trunkanti ilgiau nei 10 min.), intrauterininio vaisiaus augimo sulėtėjimas, vaisiaus gūžys (anksčiausias ultragarsinis vaisiaus skydliaukės disfunkcijos požymis), pagreitėjęs kaulų formavimąsis, stazinio širdies nepakankamumo požymiai [39], vaisiaus vandenė. Tokių pacienčių nėštumą ir gimdymą turi stebėti gydytojų komanda, į kurią įeina patyręs akušeris, nėštumą prižiūrintis gydytojas, neonatologas ir anesteziologas. Vaisiaus hipertirozė turėtų būti diagnozuojama remiantis motinos anamneze, antikūnų prieš TTH receptorius titrų kraujo serume nustatymu ir vaisiaus ultragarsiniu tyrimu.
 
REKOMENDACIJOS
  • Vaisiaus stebėsena kartojant ultragarsinį tyrimą turi būti atliekama nėščiosioms, sergančioms išreikšta hipertiroze ir/arba nėščiosioms, kurių antikūnų prieš TTH receptorius titras kraujo serume yra ženkliai padidėjęs (daugiau nei tris kartus viršija viršutinę normos ribą). Tokios stebėsenos metu rekomenduojama ultragarsu monitoruoti vaisiaus širdies darbą, augimą, vaisiaus vandenų kiekį, stebėti dėl galimo vaisiaus gūžio.
 
Kokios yra tirotoksikozės priežastys pogimdyminiu laikotarpiu?

Dažniausia tirotoksikozės pogimdyminiu laikotarpiu priežastis yra pogimdyminis tiroiditas. Pogimdyminis tiroiditas pasireiškia 4,1 proc. moterų po gimdymo, tuo tarpu tirotoksikoze, susijusia su Greivso liga, suserga tik 0,2 proc. moterų po gimdymo [40].  Pogimdyminis tiroiditas gali pasireikšti hipertirozės faze, išsivystančia per pirmuosius šešis mėnesius po gimdymo. Dažniausiai po to seka hipotirozės fazė, kuri daugumai moterų spontaniškai pereina į eutirozės būklę per vienerius metus po gimdymo [40]. Kai kurioms moterims hipertirozės fazėje gali pasireikšti vidutinio sunkumo hipermetaboliniai simptomai, kurių gydymui gali prireikti trumpo gydymo kurso β adrenoblokatoriais. Pogimdyminio tiroidito gydymui nerekomenduojama skirti tirostatinių vaistų.
Moterys, sirgusios Greivso liga prieš nėštumą arba nėštumo metu, turi didelę tirotoksikozės recidyvo riziką po gimdymo. Vieno tyrimo duomenimis, Greivso ligos recidyvų dažnis po gimdymo buvo 84 proc. (lyginant su 56 proc. recidyvų dažniu moterims, kurios nebuvo nėščios) [41]. Taip pat reiktų prisiminti, kad pogimdiniu laikotarpiu Greivso ligos sukelta hipertirozė gali išsivystyti ir iki tol buvusioms sveikoms moterims.  
 
Kaip nustatyti tirotoksikozės priežastį pogimdyminiu laikotarpiu?

Pagrindinis iššūkis yra atskirti tirotoksikozę, kurią sukėlė pogimdyminis tiroiditas, nuo tirotoksikozės, kurios priežastis yra Greivso liga. Tirotoksikozę sukėlusią priežastį pogimdyminiu periodu svarbu nustatyti todėl, kad šių dviejų ligų gydymas ir klinikinė eiga yra visiškai skirtinga. Sergančioms Greivso liga dažniausiai nustatomi padidėję antikūnų prieš TTH receptorius kiekiai, tuo tarpu pogimdyminiam tiroiditui yra būdingas padidėjęs T4/T3 santykis. Pacienčių apžiūra gali padėti diagnozuoti Greivso ligą (gūžys su išklausomu ūžesiu, endokrininė oftalmopatija). Esant neaiškiems atvejams galima atlikti skydliaukės skenogramą: radioaktyvaus jodo sukaupimas skydliaukėje yra padidėjęs arba normalus Greivso ligos atveju, tuo tarpu pogimdyminio tiroiditui būdingas mažas radionuklido kaupimas. Dėl trumpesnio 123J arba technecio skilimo pusperiodžio maitinančioms moterims rekomenduojama naudoti būtent šiuos radionuklidus, o ne 131J.  Po radiologinio tyrimo naudojant 123J arba technecį maitinimą krūtimi galima atnaujinti po kelių dienų.
 
Kaip reikia gydyti krūtimi maitinančias moteris, sergančias Greivso liga?

Vidutinių tirostatikų dozių vartojimas žindymo laikotarpiu yra saugus. Vieno tyrimo duomenimis, fizinis ir intelektualinis vaikų, kurių motinos žindymo metu vartojo tirostatikus, vystymasis buvo panašus į kontrolinės grupės (vertinta 48-86 mėnesių amžiuje, naudoti Wechsler ir Goodenough testai) [42]. Šio ir kitų tyrimų duomenys leidžia manyti, kad tirostatinių preparatų vartojimas vidutinėmis dozėmis (propiltiouracilo dozė mažesnė nei 300 mg/d., arba tiamazolo dozė 20-30 mg/d.) maitinant krūtimi nesukelia pavojų kūdikiui. Vaikams,  žindomiems motinų, kurios vartoja tirostatikus, rekomenduojama atlikti skydliaukės veiklos tyrimus. Motinos tirostatinius vaistus turėtų išgerti kelis kartus per parą iš karto po maitinimo.
 
REKOMENDACIJOS
  • 20-30 mg/d tiamazolo dozė yra saugi maitinančioms motinoms ir jų vaikams. Propiltiouracilas iki 300 mg/d  yra antro pasirinkimo vaistas dėl duomenų apie galimą sunkų hepatotoksinį poveikį. Tireostatinius preparatus reikėtų gerti iš karto po žindymo kelis kartus per dieną.
 
Literatūros sąrašas:
 
  1. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid diseases during pregnancy and postpartum. 2011. Thyroid 21(10):1081-1127 
  2. Glinoer D 1997 The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocr Rev 18:404–433
  3. Negro R 2009 Significance and management of low TSH in pregnancy. In: Lazarus J, Pirags V, Butz S (eds) The Thyroid and Reproduction. Georg Thieme Verlag, New York, pp 84–95
  4. Kahric-Janicic N, Soldin SJ, Soldin OP, West T, Gu J, Jonklaas J 2007 Tandem mass spectrometry improves the accuracy of free thyroxine measurements during pregnancy. Thyroid 17:303–311
  5. Haddow JE, Knight GJ, Palomaki GE, McClain MR, Pulkkinen AJ 2004 The reference range and within-person variability of thyroid stimulating hormone during the first and second trimesters of pregnancy. J Med Screen 11:170–174
  6. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Leveno KJ, Cunningham FG 2006 Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 107:337–341
  7. Dashe JS, Casey BM, Wells CE, McIntire DD, Byrd EW, Leveno KJ, Cunningham FG 2005 Thyroid-stimulating hormone in singleton and twin pregnancy: importance of gestational age-specific reference ranges. Obstet Gynecol 106:753–757
  8. Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE, Williams JR, Mitchell ML, Hermos RJ, Faix JD, Klein RZ 2000 Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications: implications for population screening. J Med Screen 7:127–130.
  9. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, O’Heir CE, Mitchell ML, Hermos RJ, Waisbren SE, Faix JD, Klein RZ 1999 Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 341:549–555
  10. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O 2002 Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid 12:63–68
  11. Leung AS, Millar LK, Koonings PP, Montoro M, Mestman JH 1993 Perinatal outcome in hypothyroid pregnancies. Obstet Gynecol 81:349–353
  12. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangieri T, Stagnaro-Green A 2010 Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 95:1699–1707
  13. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Byrd W, Leveno KJ, Cunningham FG 2005 Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 105:239–245
  14. Benhadi N, Wiersinga WM, Reitsma JB, Vrijkotte TG, Bonsel GJ 2009 Higher maternal TSH levels in pregnancy are associated with increased risk for miscarriage, fetal or neonatal death. Eur J Endocrinol 160:985–991
  15. Cleary-Goldman J, Malone FD, Lambert-Messerlian G, Sullivan L, Canick J, Porter TF, Luthy D, Gross S, Bianchi DW, D’Alton ME 2008 Maternal thyroid hypofunction and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 112:85–92.
  16. Mannisto T, Vaarasmaki M, Pouta A, Hartikainen AL, Ruokonen A, Surcel HM, Bloigu A, Jarvelin MR, Suvanto E 2010 Thyroid dysfunction and autoantibodies during pregnancy as predictive factors of pregnancy complications and maternal morbidity in later life. J Clin Endocrinol Metab 95:1084–1094
  17. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, O’Heir CE, Mitchell ML, Hermos RJ, Waisbren SE, Faix JD, Klein RZ 1999 Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 341:549–555
  18. Man EB, Brown JF, Serunian SA 1991 Maternal hypothyroxinemia: psychoneurological deficits of progeny. Ann Clin Lab Sci 21:227–239
  19. de Escobar GM, Obregon MJ, del Rey FE 2004 Maternal thyroid hormones early in pregnancy and fetal brain development. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 18:225–248
  20. Alexander EK, Marqusee E, Lawrence J, Jarolim P, Fischer GA, Larsen PR 2004 Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl J Med 351:241–249
  21. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot LJ, Glinoer D, Mandel SJ, Stagnaro-Green A 2007 Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 92(8 Suppl):S1–47
  22. Abalovich M, Alcaraz G, Kleiman-Rubinsztein J, Pavlove MM, Cornelio C, Levalle O, Gutierrez S 2010 The relationship of preconception thyrotropin levels to requirements for increasing the levothyroxine dose during pregnancy in women with primary hypothyroidism. Thyroid 20:1175–1178
  23. Galofre JC, Haber RS, Mitchell AA, Pessah R, Davies TF 2010 Increased postpartum thyroxine replacement in Hashimoto’s thyroiditis. Thyroid 20:901–908.
  24. Braverman LE, Utiger RD 2005 Introduction to thyrotoxicosis. In: Braverman LE, Utiger RD (eds) Werner and Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text, 9th edition. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, pp 453–455
  25. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D 2010 Thyroid function and human reproductive health. Endocr Rev 31:702–755
  26. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH 1992 Transient hyperthyroidism and hyperemesis gravidarum: clinical aspects. Am J Obstet Gynecol 167:648–652
  27. Tan JY, Loh KC, Yeo GS, Chee YC 2002 Transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum. BJOG 109: 683–688
  28. Glinoer D, Spencer CA 2010 Serum TSH determinations in pregnancy: how, when and why? Nat Rev Endocrinol 6:526–529
  29. Bouillon R, Naesens M, Van Assche FA, De Keyser L, De Moor P, Renaer M, De Vos P, De Roo M 1982 Thyroid function in patients with hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol 143:922–926
  30. Laurberg P, Bournaud C, Karmisholt J, Orgiazzi J 2009 Management of Graves’ hyperthyroidism in pregnancy: focus on both maternal and foetal thyroid function, and caution against surgical thyroidectomy in pregnancy. Eur J Endocrinol 160:1–8
  31. Sheffield JS, Cunningham FG 2004 Thyrotoxicosis and heart failure that complicate pregnancy. Am J Obstet Gynecol 190:211–217
  32. Mandel SJ, Cooper DS 2001 The use of antithyroid drugs in pregnancy and lactation. J Clin Endocrinol Metab 86:2354–2359
  33. Clementi M, Di Gianantonio E, Cassina M, Leoncini E, Botto LD, Mastroiacovo P, SAFE-Med Study Group 2010 Treatment of hyperthyroidism in pregnancy and birth defects. J Clin Endocrinol Metab 95:E337–41
  34. Bahn RS, Burch HS, Cooper DS, Garber JR, Greenlee CM, Klein IL, Laurberg P, McDougall IR, Rivkees SA, Ross D, Sosa JA, Stan MN 2009 The role of propylthiouracil in the management of Graves’ disease in adults: report of a meeting jointly sponsored by the American Thyroid Association and the Food and Drug Administration. Thyroid 19:673–674
  35. Sherif IH, Oyan WT, Bosairi S, Carrascal SM 1991 Treatment of hyperthyroidism in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 70:461–463
  36. Hamburger JI 1992 Diagnosis and management of Graves’ disease in pregnancy. Thyroid 2:219–224
  37. Laurberg P, Nygaard B, Glinoer D, Grussendorf M, Orgiazzi J 1998 Guidelines for TSH-receptor antibody measurements in pregnancy: results of an evidence-based symposium organized by the European Thyroid Association. Eur J Endocrinol 139:584–586
  38. Luton D, Le Gac I, Vuillard E, Castanet M, Guibourdenche J, Noel M, Toubert ME, Leger J, Boissinot C, Schlageter MH, Garel C, Tebeka B, Oury JF, Czernichow P, Polak M 2005 Management of Graves’ disease during pregnancy: the key role of fetal thyroid gland monitoring. J Clin Endocrinol Metab 90:6093–6098
  39. Polak M, Le Gac I, Vuillard E, Guibourdenche J, Leger J, Toubert ME, Madec AM, Oury JF, Czernichow P, Luton D 2004 Fetal and neonatal thyroid function in relation to maternal Graves’ disease. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 18:289–302
  40. Stagnaro-Green A 2004 Postpartum thyroiditis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 18:303–316
  41. Rotondi M, Cappelli C, Pirali B, Pirola I, Magri F, Fonte R, Castellano M, Rosei EA, Chiovato L 2008 The effect of pregnancy on subsequent relapse from Graves’ disease after a successful course of antithyroid drug therapy. J Clin Endocrinol Metab 93:3985–3988
  42. Azizi F, Hedayati M 2002 Thyroid function in breast-fed infants whose mothers take high doses of methimazole. J Endocrinol Invest 25:493–496