Hipofizės incidentalomos

Hipofizės incidentalomos: ištyrimo ir gydymo rekomendacijos
 
Med. m dr. Agnė Abraitienė1 2, Milda Girdžiūtė2,
1 VUL Santariškių klinikos, Endokrinologijos centras
2 VU Medicinos fakultetas
 
Sutrumpinimai: AH – augimo hormonas, AKTH – adrenokortikotropinis hormonas, FSH – folikulus stimuliuojantis hormonas, IGF-1 – į insuliną panašus augimo faktorius-1, KT - kompiuterinė tomografija, LH - liuteinizuojantis hormonas, MRT – magnetinio rezonanso tomografija, RL – regėjimo laukas, TTH – tirotropinis hormonas, T4 – tiroksinas.
 
Įvadas
Neseniai tarptautinė Endokrinologų draugija išleido hipofizės incidentalomų klinikinės praktikos gaires (1). Jų tikslas – suformuluoti pacientų, kuriems nustatyta hipofizės incidentaloma, endokrinologinio ištyrimo ir gydymo rekomendacijas. Šiame straipsnyje pateikiamos pagrindinės hipofizės incidentalomų stebėjimo ir gydymo  rekomendacijos bei jų pagrindimas. 
 
Hipofizės incidentalomos apibrėžimas
Hipofizės incidentaloma yra prieš tai neįtartas pakitimas hipofizėje, rastas dėl įvairių priežasčių atliekant vizualinius radiologinius tyrimus. Pagal apibrėžimą, radiologiniai tyrimai incidentalomų atveju nebuvo atlikti dėl specifiškai su naviku susijusių simptomų, pvz. regos sutrikimų, kliniškai pasireiškiančio hipofizės nepakankamumo (hipopituitarizmo) ar hormonų pertekliaus, bet dažniausiai atlikti vertinant tokių simptomų, kaip galvos skausmo, galvos ir kaklo neurologinės simptomatikos, centrinės nervų sistemos sutrikimų kilmę ar įvykus galvos traumai (2–7). Pagal susitarimą, hipofizės incidentalomos yra skirstomos į mikroincidentalomas (mažesnės nei 1 cm) ir makroincidentalomas (didesnes nei 1 cm).
 
Hipofizės incidentalomų etiologija
Kadangi incidentalomos retai operuojamos, jų histologinė struktūra dažniausiai lieka nežinoma. Viename iš mokslinių tyrimų 91% visų operuotų turkiškojo balno navikų  sudarė hipofizės adenomos ir apie 9% buvo nehipofiziniai dariniai, pvz. kraniofaringioma ar Rathke pluošto cistos (8). Nėra žinoma, ar tikroji incidentalomų etiologija panaši į šios kohortos, bet kituose tyrimuose iš 29 operuotų incidentalomų 23 buvo hipofizės adenomos, 4 Rathke pluošto cistos ir 2 kraniofaringiomos (4, 5, 7). Atlikus 20-ties šių hipofizės adenomų imunohistocheminius tyrimus nustatyta, kad 50% jų buvo neigiami, 20% teigiami keliems hipofizės hormonams, 15% teigiami gonadotropinams ir 10% - augimo hormonui (4, 5, 7). Cistiniai dariniai turkiškojo balno srityje dažniausiai yra Rathke pluošto cistos arba kraniofaringiomos (9, 10). Beveik visos necistinės incidentalomos yra hipofizės adenomos. Imunocitocheminiais tyrimais nustatyta, kad nefunkcionuojančios (nesukeliančios hormonų hipersekrecijos klinikos) adenomos dažniausiai kilusios iš gonadotropų (11-13).
 
Hipofizės incidentalomų epidemiologija
Hipofizės incidentalomų paplitimas vertintas pagal autopsijų bei galvos kompiuterinę tomografiją (KT) ar magnetinio rezonanso tomografiją (MRT) tyrimų, atliktų dėl su hipofize nesusijusių priežasčių, duomenis. Autopsijos metu hipofizės adenoma randama vidutiniškai 10,6% atvejų (14). Navikų dažnis pasiskirstęs vienodai tarp lyčių ir įvairiose suaugusiųjų amžiaus grupėse; beveik visos autopsijos metu randamos incidentalomos yra mikroadenomos (14). Suaugusiems asmenims, kuriems dėl įvairių su hipofize nesusijusių  priežasčių atliekami galvos radiologiniai tyrimai, mikroincidentalomų randama 4-20% KT tyrimų (15-17) ir 10-38% MRT tyrimų (18). Mokslinių duomenų apie incidentalomų paplitimą vaikų populiacijoje nėra.
 
Pacientų, kuriems nustatyta hipofizės incidentaloma, pradinis ištyrimas
 
Patikra dėl hipofizės hormonų hipersekrecijos
 
  • Visus pacientus, kuriems nustatyta hipofizės incidentaloma, net jei nėra simptomų, reikia kliniškai ir laboratoriškai įvertinti dėl galimos hipofizės hormonų hipersekrecijos.
 
Hipofizės incidentalomos endokrinologinio ištyrimo tikslas yra nustatyti hormonų hipersekreciją arba hipopituitarizmą – hipofizės hormonų trūkumą.
Tiriant dėl hipersekrecijos, rekomenduojama įvertinti prolaktino, augimo hormono (AH) ir adrenokortikotropinio hormono (AKTH) koncentracijas.
Geriausiai įrodyta prolaktino koncentracijos kraujyje tyrimo nauda visiems pacientams, kuriems nustatyta incidentaloma. Idealiausia, jei šiems pacientams prolaktino kiekis būtų matuojamas atskiestoje kraujo plazmoje, kad būtų išvengta klaidingai mažos hormono koncentracijos dėl „kilpos“ (ang. loop) efekto mėginyje. Mokslinių tyrimų duomenimis, hiperprolaktinemija randama iki 15 proc. pacientų su mikro- ar makroincidentalomomis (2, 5-7). Autopsijų duomenimis, 39.5% adenomų (dažniausiai mikroadenomų), tiriant imunohistochemiškai, buvo teigiamos  prolaktinui (28). Remiantis šiais tyrimais  galima teigti, kad prolaktinomos yra dažnos tarp hipofizės incidentalomų, nors literatūros duomenys yra prieštaringi. Autopsijų duomenys turėtų būti vertinami atsargiai, nes jie stokoja klinikinių duomenų, o prolaktino dažymasis gali būti nesusijęs su kliniškai reikšminga hiperprolaktinemija.
Hipofizės incidentalomų atveju hiperprolaktinemija gali būti sąlygota prolaktinomos (hipofizės naviko, sekretuojančio prolaktiną) arba hormonų nesekretuojančios hipofizės adenomos, spaudžiančios hipofizės kojytę ir sutrikdančios pagumburio – hipofizės ryšį. Abiem atvejais rekomenduojama skirti gydymą dopamino agonistais tol, kol bus įsitikinta, kad nedidelė/vidutinė hiperprolaktinemija yra sąlygota hipofizės kojytės kompresijos, o ne prolaktinomos. Tokiems  pacientams nėra būdingas naviko sumažėjimas skiriant minėtą medikamentinį gydymą, netgi tikėtinas adenomos augimas, todėl tokius pacientus reikia sekti kartojant radiologinius tyrimus. Hiperprolaktinemijos gydymas detaliai aprašomas neseniai išleistose atskirose Endokrinologų draugijos gairėse (29).
Nors nebylūs iš somatotropų  kilę sekretuojantys navikai yra reti, nustačius hipofizės incidentalomą rekomenduojama įvertinti AH sekreciją. Mokslinių tyrimų duomenimis, 1 iš 11 pacientų su makroincidentaloma kraujyje buvo nustatyta padidėjusi į insuliną panašus augimo faktoriaus-1 (IGF-1) koncentracija ir subklinikinis AH padidėjimas (6). Kituose darbuose 2 iš 13 chirurgiškai pašalintų incidentalomų, ištyrus imunohistochemiškai, buvo teigiamos AH (5). Atlikus 3048 autopsijas, rastos 334 hipofizės adenomos, iš kurių 1.8% dažėsi teigiamai dėl AH (28). Pradinis AH sekretuojančių navikų gydymas yra chirurginis, o esant AH sekretuojančiai mikroadenomai chirurginio gydymo efektyvumas yra didelis, todėl esant hipofizės incidentalomai rekomenduojama tirti IGF-1 kiekį kraujyje. Jei IGF-1 kiekis yra padidėjęs, reikalingas tolimesnis ištyrimas dėl galimos akromegalijos.
Nustačius hipofizės incidentalomą rekomenduojama atlikti tyrimus dėl galimo gliukokortikoidų pertekliaus. Autopsijų duomenimis, 13.8% iš 334 hipofizės adenomų dažėsi teigiamai dėl AKTH (28). Kortikotropų adenomas diagnozuoti svarbu, nes net ir subklinikinė  Kušingo ligos eiga gali sąlygoti Kušingo sindromo komplikacijas, pvz. cukrinį diabetą, arterinę hipertenziją, nutukimą ir osteoporozę (14). Tyrimai dėl Kušingo ligos ir jų vertinimas apžvelgti Kušingo sindromo diagnostikos gairėse (31).
Patikra dėl hormonų hipersekrecijos sindromų yra svarbi, net jei pacientas neturi būdingų simptomų. Svarbiausias yra ištyrimas dėl hiperprolaktinemijos, nes ją galima sėkmingai gydyti geriamaisiais dopamino agonistais. Rekomenduojama tirti serumo IGF-1 koncentraciją dėl AH hipersekrecijos, nes ankstyvas AH sekretuojančio naviko, kuris labiausiai tikėtina bus besimptomis, nustatymas padidina išgijimo po chirurginio gydymo tikimybę ir pagerina ligos prognozę. Taip pat rekomenduojamas pradinis ištyrimas dėl galimo gliukokortikoidų pertekliaus, o esant pakitusiems atrankiniams tyrimams reikalingas detalus paciento ištyrimas dėl galimos Kušingo ligos.
 
Patikra dėl hipopituitarizmo
 
  • Nustačius hipofizės makroincidentalomą tiek simptominiams, tiek besimptomiams pacientams rekomenduojama kliniškai įvertinti ir atlikti laboratorinius tyrimus dėl hipopituitarizmo.
 
Esant hipofizės incidentalomai, patikros dėl hipopituitarizmo rekomendacijos pagrindžiamos keliais nedideliais stebėjimo tyrimais. Bendrais mikro- ir makroincidentalomų tyrimų duomenimis, hipopituitarizmas nustatytas 7 iš 66 (3) ir 19 iš 46 pacientų (5). Gonadotropinų stoka (nesusijusi su hiperprolaktinemija) rasta iki 30% pacientų (2, 5, 6), AKTH/kortizolio ašies sutrikimai – iki 18% (5, 6), skydliaukės ašies – iki 28% (5, 6), AH ašies – iki 8% (2) pacientų.
Incidentalomos dydis gali būti susijęs su hipopituitarizmo rizika. Todėl rekomenduojama dėl hipopituitarizmo tirti visus pacientus, kuriems nustatytos makroincidentalomos ir didesnės mikroincidentalomos, pvz. 6–9 mm, nes esant didesniam navikui yra didesnė hipopituitarizmo tikimybė. Nors nėra specifinių duomenų, kad hipopituitarizmo rizika tiesiogiai susijusi su incidentalomos dydžiu, tačiau kai kurios didesnės mikroincidentalomos gali jį sukelti taip pat dažnai, kaip makroincidentalomos. Vertinant hipopituitarizmo riziką, taip pat reikia atsižvelgti į kitas anatomines incidentalomos charakteristikas.  
Vyrauja skirtingos nuomonės apie pradinį pacientų ištyrimą dėl hipopituitarizmo. Kai kurie ekspertai rekomenduoja atlikti minimalų ištyrimą matuojant laisvo tiroksino (T4), rytinio kortizolio ir testosterono koncentracijas, kiti rekomenduoja pradinio ištyrimo metu taip pat matuoti TTH, LH, FSH ir IGF-1 koncentracijas. Išsamus pradinis ištyrimas leistų išvengti pakartotinio kraujo ėmimo  įtarus centrinės kilmės pažeidimą. Moterims po menopauzės nustatyta sumažėjusi gonadotropinų koncentracija kraujyje rodo hipopituitarizmą, o vyrams esant sumažėjusiai testosterono koncentracijai atmeta pirminio hipogonadizmo diagnozę. Taip pat hipopituitarizmą rodo sumažėjusi laisvo T4 koncentracija esant normaliai ar sumažėjusiai TTH koncentracijai. Premenopauzinėms moterims lytinių liaukų funkcija gali būti įvertinta surinkus anamnezę ir atlikus klinikinį ištyrimą. Jei, remiantis pradiniu ištyrimu, įtariamas hipopituitarizmas, toliau atliekami hipofizės-antinksčių ar AH/IGF-1 ašies stimuliacijos testai.  
 
Regėjimo lauko tyrimai
 
  • Visiems pacientams, kuriems MRT nustatyta, jog hipofizės incidentaloma liečia arba spaudžia regos nervą ar kryžmę, rekomenduojama ištirti regėjimo lauką
 
Jei įmanoma, visiems pacientams turi būti atliktas MRT tyrimas (jei prieš tai hipofizės incidentaloma nustatyta tik KT tyrimu), kad būtų galima tiksliau įvertinti incidentalomos pobūdį ir išplitimą. Atliekant MRT tyrimą, reikia taikyti specialų hipofizės ištyrimo protokolą, kuriuo atliekami ploni pjūviai turkiškojo balno projekcijoje be kontrastavimo ir suleidus gadolinio kontrastinės medžiagos. Prieš skiriant gadolinio kontrastinę medžiagą, reikia įvertinti inkstų funkciją.
Pradinis regėjimo lauko (RL) patikrinimas yra rekomenduojamas visiems pacientams, kuriems incidentaloma liečia arba spaudžia regos nervą ar kryžmę, net jei pacientas nenurodo regos sutrikimų. Viename prospektyviniame 11 makroincidentalomų tyrime, vienam pacientui nustatyta RL sutrikimų, dviem buvo regos kryžmės spaudimas (6). Kituose tyrimuose 15% (30) ir 5% (2) pacientų turėjo iki tol nediagnozuotų RL sutrikimų.
 
  • Jei įmanoma, visiems pacientams turi būti atliktas MRT tyrimas (jei prieš tai hipofizės incidentaloma nustatyta tik KT tyrimu), kad būtų galima tiksliau įvertinti incidentalomos pobūdį ir išplitimą.
 
 
Hipofizės incidentalomos tolimesnis sekimas
 
  • Pacientams, kuriems nustatyta incidentaloma, bet kurie neatitinka operacinio gydymo kriterijų, rekomenduojama periodiškai kartoti hipofizės MRT; esant incidentalomos augimo požymiams rekomenduojamas pakartotinas RL tyrimas ir patikra dėl galimo hipopituitarizmo.
  • Rekomenduojama pakartoti hipofizės MRT po 6 mėnesių nuo pirminės makroincidentalomos diagnozės ir po 1 metų nuo pirminės mikroincidentalomos diagnozės nustatymo. Jei incidentalomos dydis nesikeičia, siūloma 3 metus esant makroincidentalomai MRT kartoti kas metus, o mikroincidentalomai – kas 1-2 metus, vėliau palaipsniui vis rečiau.
  • Rekomenduojama pakartotinai ištirti RL pacientams, kuriems pakartojus radiologinius tyrimus randama padidėjusi incidentaloma, liečianti ar spaudžianti regos nervą ar regos kryžmę. Nebūtina tikrinti RL pacientams, kuriems incidentaloma nėra arti regos kryžmės ir kurie neturi jokių naujų simptomų bei yra nuodugniai ištirti MRT.
  • Esant hipofizės makroincidentalomai, klinikiniai ir biocheminiai tyrimai dėl hipopituitarizmo pakartojami po 6 mėnesių nuo pradinio ištyrimo, vėliau – kasmet. Dažniausiai hipopituitarizmas pasireiškia incidentalomai padidėjus, todėl siūloma dėl jo papildomai netirti esant mikroincidentaloma, kai laikui bėgant klinikiniai požymiai ir MRT vaizdai nesikeičia.
 
Esant besimptomei, kliniškai nefunkcionuojančiai hipofizės incidentalomai, gydymas yra konservatyvus sekimas neoperuojant. Pacientams, kuriems nustatyta incidentaloma, bet kurie neatitinka operacinio gydymo kriterijų, rekomenduojama periodiškai kartoti hipofizės MRT; esant incidentalomos augimo požymiams rekomenduojamas pakartotinas RL tyrimas ir patikra dėl galimo hipopituitarizmo. Prospektyviniais makroincidentalomų stebėjimo duomenimis, naviko didėjimas ir hipopituitarizmo progresavimas nustatytas 10-14 proc. pacientų (6, 23). Taip pat hipopituitarizmas išsivystė keturiems iš 37 (3) ir vienam iš 248 (4) pacientų, kuriems stebėjimo laikotarpiu įvyko hipofizės apopleksija. Nors hipopituitarizmo išsivystymo tikimybė yra maža, stebėjimas rekomenduojamas dėl to, kad ši patologija gali būti grėsminga laiku  nepradėjus gydymo. Remiantis incidentalomų tyrimų metaanalize, nauja endokrininė disfunkcija per metus išsivystydavo 2.4% pacientų (1). Nėra žinoma, kaip dažnai hipopituitarizmas atsiranda nesant incidentalomos augimui, tačiau žinoma, kad spartus augimas gali padidinti hipopituitarizmo atsiradimo tikimybę. Mikroincidentalomų, kurių klinikinis vaizdas nesikeičia, rutininė endokrininė patikra nerekomenduojama dėl ypač mažos hipopituitarizmo išsivystymo tikimybės. Atliktuose tyrimuose prospektyviai tirtos hipofizės mikroincidentalomos nebuvo susijusios su hipofizės funkcijos pasikeitimu (2–7).
Hipofizės incidentalomos sekimo MRT algoritmai paremti atliktais tyrimais (2–7). Sekimas atliekant MRT rekomenduotas esant makroincidentalomoms, nes, nors daugelis jų auga lėtai, kai kurios gali padidėti tiek, kad taptų simptominėmis. Apibendrintais tyrimų duomenimis, makroincidentalomos padidėjo 85 iš 353 (24%) pacientų (2–7, 21–24). RL sutrikimų laikui bėgant atsirado 28 (8%) pacientams. Hipofizės apopleksija išsivystė septyniems iš 353 (2%) pacientų; ši patologija daugumai pacientų komplikavosi nuolatiniu hipopituitarizmu ir vienam iš jų - regos pakenkimu (3). Esant mikroincedentalomoms rekomenduojamas retesnis jų sekimas dėl nedidelės padidėjimo rizikos. Tyrimų metaanalizės duomenimis, per metus padidėdavo 1.7% mikroincidentalomų (1). Pažymėtina, kad nė vienam šių pacientų neatsirado naujų RL sutrikimų, kurie sąlygotų operacinio gydymo būdo pasirinkimą.
Apibendrinus, pakartotinis incidentalomos tyrimas yra privalomas per pirmus metus, nes, nors daugelis jų auga lėtai, tačiau kai kurios padidėja. Jei nėra augimo, galima patikrą MRT retinti. Nėra įrodymais paremto sekimo dažnumo algoritmo, bet rekomenduojama pirmuosius tris metus esant makroincidentalomai MRT atlikti vieną kartą per metus, mikroincidentalomai - kas 1–2 metus, vėliau šešis metus kas antrus metus, po to – vis rečiau, jei pažeidimas nekelia pavojaus paciento sveikatai. Galima su pacientu aptarti optimalaus radiologinio sekimo intervalą ir schemą individualizuoti pagal gydytojo įvertintą riziką paciento sveikatai ir paties paciento pasirinkimą.
Konservatyvus hipofizės incidentalomų gydymas, kai nėra chirurginio gydymo indikacijų (žr. 3 skyrių), geras tuo, kad išvengiama chirurginės intervencijos ir su ja susijusių komplikacijų bei išlaidų, tačiau išlieka hipofizės apopleksijos tikimybė.
Pastebėta, kad hipofizės incidentalomų tolimesnė eiga priklauso nuo jos dydžio, ir kad kai kurios didesnės (6–9 mm) mikroincidentalomos gali būti panašios į makroincidentalomas. Dėl to  rekomenduojama atlikti MRT ir tyrimus dėl hipopituitarizmo pacientams, kuriems nustatytos didesnės mikroincidentalomos taip pat, kaip esant makroincidentalomai.
 
Rekomendacijos
 
  • Atsiradus naujų simptomų, kurie gali būti susiję su incidentaloma, arba MRT tyrimu nustačius padidėjusią incidentalomą, remiantis klinika pacientus reikia tirti dažniau ir detaliau.
 
Hipofizės incidentalomos chirurginio gydymo indikacijos
 
Rekomendacijos:
 
  • Esant hipofizės incidentalomai, chirurginiam gydymui reikia nukreipti šiuos pacientus:
•Esant naviko sukeltam RL pažeidimui.
•Esant kitiems regos sutrikimams (pvz. oftalmoplegijai) ar neurologinei simptomatikai dėl naviko sukelto spaudimo.
•MRT nustatyta, kad navikas ribojasi ar spaudžia regos nervą ar regos kryžmę.
•Hipofizės apopleksija su regos sutrikimu.
•Hormonus sekretuojantis navikas (išskyrus prolaktinomą), kaip rekomenduojama Endokrinologų draugijos ir Hipofizės draugijos rekomendacijose (29, 31).
 
Sprendimas hipofizės incidentalomos gydymą pradėti nuo operacijos turėtų būti priimamas individualiai. Atlikti keli tyrimai, kurie analizavo incidentalomų chirurginio gydymo rezultatus.
Ruošiant rekomendacijas, kai kurios išvados darytos remiantis simptominių ir dažnai didelių hipofizės navikų transsfenoidalinių operacijų rezultatais. Šie duomenys ir klinikinė patirtis įrodo, kad operacinis gydymas reikalingas, jei hipofizės incidentaloma sukelia regos sutrikimus ar neurologinę simptomatiką. Regos ir neurologiniai sutrikimai, atsiradę dėl incidentalomos sukelto regos nervo ar kryžmės spaudimo, yra geriausiai įrodyta operacinio gydymo indikacija. Nors tvirtų mokslinių įrodymų nėra, tačiau pacientams, kuriems nustatyta su regos kryžme besiribojanti ar esanti labai arti jos, tačiau nesukelianti RL sutrikimų incidentaloma, taip pat rekomenduojama taikyti operacinį gydymą. Paciento amžius taip pat svarbus priimant sprendimą. Operacinis gydymas labiau indikuotinas jauniems pacientams, nes jiems yra didesnė naviko padidėjimo laikui bėgant tikimybė, tuo tarpu vyresniems pacientams yra didesnė operacijos komplikacijų rizika. Sprendimas taip pat turi remtis tuo, ar pacientui svarbus vaisingumas. Jei įmanoma, sudėtingas situacijas turėtų aptarti įvairių disciplinų gydytojų komanda. Po transsfenoidalinės operacijos atsiradęs hipopituitarizmas yra reta komplikacija, tačiau ši rizika taip pat turėtų būti apsvarstyta kiekvienu konkrečiu atveju.
Operacinis gydymas indikuotinas ir tuomet, kai įvyksta hipofizės apopleksija su regos sutrikimais. Retrospektyviniais duomenimis, iš 30 pacientų, kuriems diagnozuota hipofizės apopleksija, 20 ilgą laiką buvo stebėti ir gydyti konservatyviai, likę – operuoti. Abiejų šių pacientų grupių hipopituitarizmo išsivystymo rizika buvo panaši (35). Todėl esant hipofizės apopleksijai be regos sutrikimų, galima gydyti konservatyviai, reguliariai atliekant MRT ir hormonų tyrimus.
Hormonus sekretuojančių navikų operacinio gydymo sėkmė labai priklauso nuo chirurgo ir jo komandos patirties, įgūdžių ir atliktų operacijų skaičiaus (36, 37). Tai taip pat svarbu ir kitų hipofizės operacijų sėkmei. Naudojantis šiomis gairėmis, turi būti apsvarstytas tokio hipofizės chirurgo prieinamumas.
 
Rekomendacijos
 
  • Chirurginio gydymo galimybė turi būti apsvarstoma pacientams, kuriems pasireiškia:
•Kliniškai reikšmingas hipofizės incidentalomos augimas.
•Endokrininės funkcijos sutrikimas.
•Navikas yra arti regos kryžmės ir pacientė ketina pastoti.
•Nuolatinis galvos skausmas.
 
Įrodymai už ir prieš didėjančios hipofizės incidentalomos operacinį gydymą yra riboti. Operacija rekomenduojama tiems pacientams, kurių incidentalomų augimas kliniškai reikšmingas ir kurios gali sukelti sveikatos sutrikimų, tokių kaip regos pažeidimas. Augančios incidentalomos yra linkusios didėti ir toliau, o operacinis gydymas yra efektyviausias mažesniems navikams. Indikacijose operacijai neminimas incidentalomos dydis, nes kai kurios didelės incidentalomos dažniausiai yra intra ir infraseliariai. Svarstant operacinio gydymo indikacijas, incidentalomos augimo pobūdis yra daug svarbesnis nei jos dydis ar augimo greitis. Pavyzdžiui, 5 mm intraseliarinės mikroadenomos padidėjimas 1 mm nebūtų kliniškai reikšmingas, tačiau būtų reikšmingas 1 mm padidėjimas į regos kryžmės pusę, kai navikas tik 3 mm nuo kryžmės. Dėl to ženkliai padidėjusios incidentalomos (augančios greitai, į regos kryžmės pusę ir netolimoje ateityje galinčios sukelti regos sutrikimų) turėtų būti chirurgiškai gydomos anksčiau, nei pradeda liestis su regos kryžme ar sutrikdo regą. Priimant sprendimą dėl operacinio gydymo reikia įvertinti paciento amžių ir operacijos riziką.
Įrodymai už ir prieš operacinį gydymą esant hipopituitarizmui taip pat riboti. Nors simptominių incidentalomų operacijų tyrimų rezultatai rodo, kad hipopituitarizmas po operacijos gali sumažėti (38, 39), šie duomenys negali būti taikomi visoms incidentalomoms. Nepaisant to, ar operacija yra rekomenduojama ar ne, pacientui turi būti skirta adekvati pakaitinė hormonų terapija.
Kai kurioms pacientėms, planuojančioms nėštumą, gali prireikti operacijos, jei navikas yra arti regos kryžmės, nes dėl laktotropų hiperplazijos nėštumo metu  gali įvykti regos nervo ar kryžmės kompresija.
Galvos skausmas po transsfeinodalinio naviko pašalinimo nebūtinai išnyksta, dėl to šis simptomas gali būti tik siūlomas kaip indikacija operacijai, tačiau operacinio gydymo nauda galvos skausmo sumažinimui yra mažai įrodyta.
Pacientai, kuriems diagnozuota hipofizės incidentaloma ir hiperprolaktinemija, išsivystanti dėl naviko spaudimo į pagumburio-hipofizės kojytę, gali būti gydomi dopamino agonistais. Tačiau incidentalomos, išskyrus prolaktinomas, taikant gydymą dopamino agonistais retai sumažėja. Todėl, nepaisant prolaktino koncentracijos mažėjimo, reikalingas naviko dydžio sekimas,.
Hipofizės incidentalomų medikamentinis gydymas nebuvo sistemingai tirtas. Nefunkcionuojančių hipofizės adenomų gydymo dopamino agonistais efektyvumas įvairus. Tyrimuose pacientai, kuriems po operacijos buvo likusi dalis naviko, buvo gydyti kabergolinu arba bromokriptinu. 8–45% iš jų buvo stebėtas naviko sumažėjimas (40–42); navikas sumažėjimo 10–62% (41, 42), arba 3–14 mm (40). Somatostatino analogai taip pat buvo tyrinėjami moksliniuose tyrimuose. Po mažiau nei metų gydymo oktreotidu sumažėjimas stebėtas 5–25%, didėjimas 12%, navikas nepakito 83% atvejų (43–46). Taigi, rutininio medikamentinio gydymo efektyvumas esant hipofizės incidentalomai nėra įrodytas.
 
Literatūra:
 
1. Pituitary incidentaloma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideliness. 2011 J Clin Endocrinol Metab 96(4):894–904
Fernandez-Balsells M MM, Barwise A, Gallegos-Orozco J, Paul A, Lane M, Carpio I, Perestelo-Perez LI, Ponce de Leon Lovaton P, Erwin, P, Carey J, Montori VM. 2010 The natural history of pituitary incidentalomas: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab (inpress)
2. Feldkamp J, Santen R, Harms E, Aulich A, Mödder U, Scherbaum WA. 1999 Incidentally discovered pituitary lesions: high frequency of macroadenomas and hormone-secreting adenomas—results of a prospective study. Clin Endocrinol (Oxf) 51:109–113
3. Arita K, Tominaga A, Sugiyama K, Eguchi K, Iida K, Sumida M, Migita K, Kurisu K 2006 Natural course of incidentally found nonfunctioning pituitary adenoma, with special reference to pituitary apoplexy during follow-up examination. J Neurosurg 104:884–891
4. Sanno N, Oyama K, Tahara S, Teramoto A, Kato Y 2003 A survey of pituitary incidentaloma in Japan. Eur J Endocrinol 149:123–127
5. Fainstein Day P, Guitelman M, Artese R, Fiszledjer L, Chervin A, Vitale NM, Stalldecker G, De Miguel V, Cornaló D, Alfieri A, Susana M, Gil M. 2004 Retrospective multicentric study of pituitary incidentalomas. Pituitary 7:145–148
6. Reincke M, Allolio B, Saeger W, Menzel J, Winkelmann W 1990 The ‘incidentaloma’ of the pituitary gland. Is neurosurgery required? Jama 263:2772–2776
7. Donovan LE, Corenblum B 1995. The natural history of the pituitary incidentaloma. Arch Intern Med 155:181–183
8. Freda PU, Post KD. 1999 Differential diagnosis of sellar masses. Endocrinol Metab Clin North Am 28:81–117
9. Zada G, Lin N, Ojerholm E, Ramkissoon S, Laws ER Craniopharyngioma and other cystic epithelial lesions of the sellar region: a review of clinical, imaging, and histopathological relationships. Neurosurg Focus 28:e4
10. Kanter AS, Sansur CA, Jane Jr JA, Laws Jr ER . 2006 Rathke’s cleft cysts. Front Horm Res 34:127–157
11. Black PM, Hsu DW, Klibanski A, Kliman B, Jameson JL, Ridgway EC, Hedley-Whyte ET, Zervas NT. 1987 Hormone production in clinically nonfunctioning pituitary adenomas. J Neurosurg 66:244–250
12. Esiri MM, Adams CB, Burke C, Underdown R. 1983 Pituitary adenomas: immunohistology and ultrastructural analysis of 118 tumors. Acta Neuropathol 62:1–14
13. Al-Shraim M, Asa SL 2006 The 2004 World Health Organization classification of pituitary tumors: what is new? Acta Neuropathol 111:1–7
14. Molitch ME 2008. Nonfunctioning pituitary tumors and pituitary incidentalomas. Endocrinol Metab Clin North Am 37:151–171
15. Wolpert SM, Molitch ME, Goldman JA, Wood JB 1984. Size, shape, and appearance of the normal female pituitary gland. AJR Am J Roentgenol 143:377–381
16. Chambers EF, Turski PA, LaMasters D, Newton TH 1982 Regions of low density in the contrast-enhanced pituitary gland: normal and pathologic processes. Radiology 144:109–113
17. Peyster RG, Adler LP, Viscarello RR, Hoover ED, Skarzynski J 1986 CT of the normal pituitary gland. Neuroradiology 28:161–165
18. Hall WA, Luciano MG, Doppman JL, Patronas NJ, Oldfield EH 1994 Pituitary magnetic resonance imaging in normal human volunteers: occult adenomas in the general population. Ann Intern Med 120:817–820
19. Nammour GM, Ybarra J, Naheedy MH, Romeo JH, Aron DC 1997 Incidental pituitary macroadenoma:a population-based study. Am J Med Sci 314:287–291
20. Yue NC, Longstreth Jr WT, Elster AD, Jungreis CA, O’Leary DH, Poirier VC 1997 Clinically serious abnormalities found incidentally at MR imaging of the brain: data from the Cardiovascular Health study. Radiology 202:41–46
21. Igarashi T, Saeki N, Yamaura A 1999 Long-term magnetic resonance imaging follow-up of asymptomatic sellar tumors— their natural history and surgical indications. Neurol Med Chir (Tokyo) 39:592–598; discussion 598–599
22. Karavitaki N, Collison K, Halliday J, Byrne JV, Price P, Cudlip S, Wass JA 2007 What is the natural history of nonoperated nonfunctioning pituitary adenomas? Clin Endocrinol (Oxf) 67:938–943
23. Dekkers OM, Hammer S, de Keizer RJ, Roelfsema F, Schutte PJ, Smit JW, Romijn JA, Pereira AM 2007 The natural course of nonfunctioning pituitary macroadenomas. Eur J Endocrinol 156:217–224
24. Nishizawa S, Ohta S, Yokoyama T, Uemura K 1998 Therapeutic strategy for incidentally found pituitary tumors (“pituitary incidentalomas”). Neurosurgery 43:1344–1348; discussion 1348–1350
25. Daly AF, Rixhon M, Adam C, Dempegioti A, Tichomirowa MA, Beckers A 2006 High prevalence of pituitary adenomas: a crosssectional study in the province of Liege, Belgium. J Clin endocrinol Metab 91:4769–4775
26. Fernandez A, Karavitaki N, Wass JA Prevalence of pituitary adenomas: a community-based, cross-sectional study in Banbury (Oxfordshire, uK). Clin endocrinol (Oxf) 72:377–382
27. Raappana A, Koivukangas J, Ebeling T, Pirilä T 2010 Incidence of pituitary adenomas in northern Finland in 1992–2007. J Clin Endocrinol Metab 95:4268–4275
28. Buurman H, Saeger W 2006 Subclinical adenomas in postmortem pituitaries: classification and correlations to clinical data. Eur J Endocrinol 154:753–758
29. Casanueva FF, Molitch ME, Schlechte JA, Abs R, Bonert V, Bronstein MD, Brue T, Cappabianca P, Colao A, Fahlbusch R, Fideleff H, Hadani M, Kelly P, Kleinberg D, Laws E, Marek J, Scanlon M, Sobrinho LG, Wass JA, Giustina A 2006 Guidelines of the Pituitary society for the diagnosis and management of prolactinomas. Clin Endocrinol (Oxf) 65:265–273
30. Angeli A, Terzolo M 2002 adrenal incidentaloma—a modern disease with old complications. J Clin Endocrinol Metab 87:4869–4871
31. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, Montori VM 2008 The diagnosis of Cushing’s syndrome: an endocrine society Clinical Practice Guideline.J Clin Endocrinol Metab 93:1526–1540
32. Karavitaki N, Ansorge O, Wass JA 2007 Silent corticotrophadenomas.Arq Bras Endocrinol Metabol51:1314–1318
33. Yuen KC, Cook DM, Sahasranam P, Patel P, Ghods DE, Shahinian HK, Friedman TC 2008 Prevalence of GH and other anterior pituitary hormone deficiencies in adults with nonsecreting pituitary microadenomas and normal serum IGF-1 levels. Clin Endocrinol (Oxf) 69:292–298
34. Molitch ME, Clemmons DR, Malozowski S, Merriam GR, Shalet SM, Vance ML, Stephens PA 2006 Evaluation and treatment of adult growth hormone deficiency: an endocrine society Clinical Practice Guideline.J Clin Endocrinol Metab 91:1621–1634
35. Gruber A, Clayton J, Kumar S, Robertson I, Howlett TA, Mansell P 2006 Pituitary apoplexy: retrospective review of 30 patients—is surgical intervention always necessary? Br J Neurosurg 20:379–385
36. Barker 2nd FG, Klibanski A, Swearingen B 2003 Transsphenoidal surgery for pituitary tumors in the united states, 1996–2000: mortality, morbidity, and the effects of hospital and surgeon volume. J Clin Endocrinol Metab 88:4709–4719
37. Gittoes NJ, Sheppard MC, Johnson AP, Stewart PM 1999 Outcome of surgery for acromegaly—the experience of a dedicated pituitary surgeon. QJM 92:741–745
38. Arafah BM, Kailani SH, Nekl KE, Gold RS, Selman WR 1994 Immediate recovery of pituitary function after transsphenoidal resection of pituitary macroadenomas. J Clin Endocrinol Metab 79:348–354
39. Arafah BM 1986 Reversible hypopituitarism in patients with large nonfunctioning pituitary adenomas. J Clin Endocrinol Metab 62: 1173–1179
40. Greenman Y, Tordjman K, Osher E, Veshchev I, Shenkerman G, Reider-Groswasser II, Segev Y, Ouaknine G, Stern N 2005 Postoperative treatment of clinically nonfunctioning pituitary adenomas with dopamine agonists decreases tumour remnant growth. Clin Endocrinol (Oxf) 63:39–44
41. Lohmann T, Trantakis C, Biesold M, Prothmann S, Guenzel S, Schober R, Paschke R 2001 Minor tumour shrinkage in nonfunctioning pituitary adenomas by long-term treatment with the dopamine agonist cabergoline. Pituitary 4:173–178
42. Pivonello R, Matrone C, Filippella M, Cavallo LM, Di Somma C, Cappabianca P, Colao A, Annunziato L, Lombardi G 2004 Dopamine receptor expression and function in clinically nonfunctioning pituitary tumors: comparison with the effectiveness of cabergoline treatment. J Clin endocrinol Metab 89:1674–1683
43. Shomali ME, Katznelson L 2002 Medical therapy of gonadotropin-producing and nonfunctioning pituitary adenomas. Pituitary 5:89–98
44. Merola B, Colao A, Ferone D, Selleri A, Di Sarno A, Marzullo P, Biondi B, Spaziante R, Rossi E, Lombardi G 1993 Effects of a chronic treatment with octreotide in patients with functionless pituitary adenomas.Horm Res 40:149–155
45. de Bruin TW, Kwekkeboom DJ, Van’t Verlaat JW, Reubi JC, Krenning EP, Lamberts SW, Croughs RJ 1992 Clinically nonfunctioning pituitary adenoma and octreotide response to long term high dose treatment, and studies in vitro. J Clin Endocrinol Metab 75:1310–1317
46. Colao A, DiSomma C, Pivonello R, Faggiano A, Lombardi G, Savastano S 2008 Medical therapy for clinically non-functioning pituitary adenomas. Endocr Relat Cancer 15:905–915